Intakeformulier - Psychologiepraktijk Fenix

Doorgaan naar inhoud

06 29622740
info@fenix-hypnotherapie.nl
Molenweg 27, 2631AA Nootdorp
KvK 67835252

Homepagina
Gratis
Blog
Over mij
Mijn account

Menu

Homepagina
Gratis
Blog
Over mij
Mijn account

Homepagina
Gratis
Blog
Over mij
Mijn account

Menu

Homepagina
Gratis
Blog
Over mij
Mijn account

Intakeformulier

Naam

adres + huisnr

postcode woonplaats

telefoonnummer

Email

2. Hoe heb je mij gevonden

Google facebook Hypnose Instituut Nederland (HIN) Debestetherapeut.nl anders

3. Wat is het probleem?.

4. Wat denk jij dat de oorzaak is?

5. Wat zou je willen? Wanneer is de behandeling wat jou betreft geslaagd? Hoe weet je wanneer je probleem is opgelost?

6. Hoe ziet je gezinssamenstelling eruit (man, vrouw, kinderen…). Noem namen.

8. Welke belangrijke anderen hebben in je leven een belangrijke rol gespeeld of spelen dat nog op emotioneel vlak?

9.Gebruik je medicijnen?

ja nee

Indien ja welke:

10.Gebruik je alcohol?

ja nee

Indien ja hoeveel glazen per week/hoeveel glazen per dag:

11. Gebruik je drugs?

ja nee

Zo ja welke en hoe vaak

12.Ben je eerder onder behandeling geweest van een arts/therapeut/psycholoog/psychiater of andere zorgverlener?

ja nee

Zo ja welke?

Betrof dit hetzelfde probleem als waarvoor je nu komt?

ja nee

13.Ben je nu onder behandeling van een arts/therapeut/psycholoog/psychiater of andere zorgverlener?

ja nee

Indien ja: Naam en functie behandelaar:

14. Heeft eerdere behandeling (deels) gewerkt?

ja nee

Zo nee, wat denk je dat daar de reden/oorzaak van was?

15. Is er eerder door een arts/therapeut/psycholoog/psychiater of andere zorgverlener een diagnose gesteld voor de problemen die je nu ondervindt of ivm eerdere problemen?

ja nee

Zo ja wat was de diagnose(Indien meerdere diagnoses dan allen benoemen)en ben je het daar mee eens?

16.Mag ik contact opnemen met je huidige behandelaar?

ja nee

Zo ja graag adres gegevens of telefoonnummer aangeven.

17. Algemene voorwaarden en privacybeleid gelezen

Ik heb de algemene voorwaarden en privacybeleid gelezen

Navigatie

Homepagina
Gratis
Blog
Over mij
Mijn account

Menu

Homepagina
Gratis
Blog
Over mij
Mijn account

Contactgegevens

Psychologiepraktijk Fenix
Molenweg 27 2631AA Nootdorp
info@fenix-hypnotherapie.nl
06-29622740
Algemene voorwaarden
Privacybeleid

Recente berichten

Erectieproblemen
Wat verstaan we onder seksuele problemen?
Vaginisme
Pornoverslaving
De oorzaak achter seksuele problemen.

Psychologiepraktijk Fenix draait op

SYS Platform - Websites voor coaches

Wij gebruiken koekies om te zorgen dat de website soepel draait. Als je doorgaat met het gebruiken van de website gaan we er vanuit dat je er mee instemt. Lees ons privacybeleid.